Kapitaalbetalingen
Wat zijn capitulatiebetalingen?
Kapitaalvergoedingen zijn betalingen die in een hoofdcontract zijn overeengekomen door een zorgverzekeraar en een medische zorgverlener. Het zijn vaste, vooraf afgesproken maandelijkse betalingen die een arts, kliniek of ziekenhuis ontvangt per patiënt die is ingeschreven in een gezondheidsplan, of per hoofd van de bevolking. De maandelijkse vergoeding wordt een jaar van tevoren berekend en blijft voor dat jaar vast, ongeacht hoe vaak de patiënt hulp nodig heeft.
Hoe Capitation Payment-plannen werken
De tarieven voor hoofdbetalingen worden ontwikkeld op basis van lokale kosten en het gemiddelde gebruik van diensten, en kunnen daarom van regio tot regio van het land verschillen. Veel plannen stellen risicopools vast als een percentage van de capitulatiebetaling.
Geld in deze risicopool wordt tot het einde van het boekjaar ingehouden bij de arts. Als het gezondheidsplan het financieel goed doet, ontvangt de medische zorgverlener dit geld; als het gezondheidsplan het slecht doet, wordt het geld gehouden om de tekortkosten te betalen.
Belangrijkste leerpunten
- Een capitatie is een betalingssysteem met een vast bedrag.
- Het werd gebruikt door artsenverenigingen of verzekeraars om ziekenhuizen of artsen voor een bepaalde tijd per ingeschreven patiënt te betalen.
- HMO’s en IPA’s kunnen waarschijnlijk profiteren van het werken in een betalingssysteem voor gezondheidszorg.
- Kapitaalvergoedingen zijn bedoeld om de hoge kosten van de gezondheidszorg te verlagen.
Het bedrag van de capitatie wordt gedeeltelijk bepaald door het aantal geleverde diensten en zal variëren van gezondheidsplan tot gezondheidsplan. De meeste betalingsregelingen voor hoofdsituaties voor eerstelijnszorg omvatten basisgebieden van de gezondheidszorg.
- Preventieve, diagnostische en behandelingsdiensten
- Injecties, immunisaties en medicijnen die op kantoor worden toegediend
- Poliklinische laboratoriumtests uitgevoerd op kantoor of in een aangewezen laboratorium
- Gezondheidsvoorlichting en counseling op kantoor
- Routinematige zicht- en gehoorscreening
Onder een hoofdovereenkomst moet een lijst met specifieke inbegrepen diensten aan patiënten in het contract worden verstrekt.
Speciale overwegingen
Kapitaalvergoedingen zijn gedefinieerde periodieke betalingen per patiënt (meestal maandelijks) voor elk individu dat is ingeschreven in een hoofdverzekeringsplan. Een zorgverlener kan bijvoorbeeld per maand, per patiënt worden betaald, ongeacht hoe vaak de patiënt binnenkomt voor behandeling of hoeveel diensten er nodig zijn. Capitatieprogramma’s kunnen betrekking hebben op individuen of gezinnen. HMO’s en IPA’s gebruiken vaak capitatieprogramma’s.
De betaling varieert afhankelijk van de hoofdovereenkomst, maar over het algemeen zijn ze gebaseerd op kenmerken zoals de leeftijd van het individu dat is ingeschreven voor het plan. Het aanpassen van het plan, volgens specifieke kenmerken voor groepen patiënten, is een manier om aanbieders te compenseren voor de medische zorg die wordt verwacht voor vergelijkbare aandoeningen binnen een groep.
Ziektekostenverzekeraars gebruiken hoofdbetalingen om de zorgkosten te beheersen. Capitulatievergoedingen beheersen het gebruik van gezondheidszorgmiddelen door de arts een financieel risico te geven voor de patiëntendiensten.
Tegelijkertijd meten verzekeringsmaatschappijen, om ervoor te zorgen dat patiënten geen suboptimale zorg krijgen door onderbenutting van gezondheidsdiensten, de mate van gebruik van hulpbronnen in artsenpraktijken. Deze rapporten zijn openbaar beschikbaar en kunnen worden gekoppeld aan financiële beloningen, zoals bonussen.