24 juni 2021 16:26

Formulieren voor gezinsverlof en medisch verlof invullen

Als u beschermd verlof van het werk opneemt onder de Family and Medical Leave Act  (FMLA), moet u mogelijk FMLA-formulieren invullen om aan de vereisten van uw werkgever te voldoen. De wet werd in februari 1993 door president Clinton in wet ondertekend. Het vereist dat bepaalde werkgevers in aanmerking komende werknemers toegang geven tot onbetaald verlof om specifieke gezins- en medische redenen. U moet de FMLA-geschiktheidscontrolelijst bekijken en de FMLA-aanvraag invullen, bestaande uit de Family Medical Leave Act-formulieren.

Belangrijkste leerpunten

  • FMLA biedt onbetaald verlof dat uw baan garandeert. 
  • U en uw werkgever moeten het juiste papierwerk invullen om het in ontvangst te nemen. 
  • De loon- en urendivisie van het Amerikaanse ministerie van arbeid (DOL-WHD) heeft de leiding over het FMLA-programma.
  • Enkele van de kwalificerende redenen voor het opnemen van FMLA-verlof zijn zwangerschap, adoptie, persoonlijke ziekte en militair verlof.

Hoe de Family Medical Leave Act werkt

De FMLA is van toepassing op openbare en particuliere werknemers die het afgelopen jaar meer dan 1.250 uur bij dezelfde werkgever hebben gewerkt. De wet beperkt de reikwijdte tot werkgevers met meer dan 50 werknemers en sluit ook specifieke categorieën van bovenliggende werknemers uit (of beperkt).

Het geeft in aanmerking komende werknemers de mogelijkheid om tot 12 weken zonder salaris te zitten wanneer ze een kwalificerende behoefte ervaren. De behoeften omvatten de zorg voor een ziek familielid, de zorg voor een nieuw kind – zowel door geboorte als door adoptie – en het herstellen van een ernstige verwonding of ziekte. De soorten gekwalificeerde medische en gezinsdoeleinden omvatten ook adoptie, zwangerschap, plaatsing in een pleeggezin, familie- of persoonlijke ziekte of militair verlof.


FMLA geeft in aanmerking komende werknemers de mogelijkheid om tot 12 weken zonder werk te zitten, maar het is zonder loon en een aanvrager moet aan strikte criteria voldoen.

De loon- en urendivisie van het Amerikaanse ministerie van arbeid (DOL-WHD) houdt toezicht op het FMLA-programma. Ze hebben zeven verschillende FMLA-aanvraagformulieren aangewezen die zijn afgestemd op de reden voor het gekwalificeerde verlof en hoeveel informatie uw werkgever nodig heeft om het verzoek goed te keuren of te weigeren. U kunt het formulier downloaden van de DOL-WHD-website of door ze te bellen op 1-866-487-9243. Ook kan uw personeelsfunctionaris u helpen bij het vinden van de juiste aanvraagapplicatie voor uw situatie.

Hieronder vindt u een beschrijving van de verschillende formulieren en de gevraagde informatie voor elk type verlof en hoe u FMLA kunt aanvragen.

FMLA-formulier WH-380-E voor de gezondheidstoestand van de werknemer

Uw werkgever kan formulier 380-E (certificering van zorgaanbieder voor ernstige gezondheidstoestand van werknemer ) gebruiken om een ​​medische verklaring te verkrijgen van uw eigen behoefte om verlof op te nemen van het werk. Dit formulier heeft drie secties: één die uw werkgever zal invullen, één sectie die u moet invullen en de laatste sectie is voor uw arts of zorgverlener.

Uw personeelsafdeling geeft u meestal het gedeeltelijk ingevulde formulier dat u moet invullen.

Het bevat informatie over uw toestand, waaronder:

  • Toen het begon
  • Hoe lang het kan duren
  • Of en zo ja, wanneer voor uw aandoening een overnachting in een medische instelling vereist is
  • Welke functieverantwoordelijkheden uw toestand u verhindert te vervullen
  • Uw symptomen, diagnose en behandelingsregime
  • Hoeveel vrije tijd u nodig heeft, en of het continu of sporadisch zal zijn
  • Of uw aandoening een vervolgbehandeling vereist waarbij u werk moet missen

FMLA-formulier WH-380-F voor gezinsgezondheid

U kunt formulier 380-F (certificering van de zorgverlener voor de ernstige gezondheidstoestand van een gezinslid ) gebruiken om uw werkgever te vertellen dat u verlof moet opnemen om voor een ernstig ziek of gewond gezinslid te zorgen. U moet de naam van uw gezinslid en uw relatie met dat gezinslid opgeven (alleen bepaalde familieleden komen in aanmerking).

U moet ook beschrijven wat voor soort zorg u moet bieden en hoeveel vrije tijd u nodig heeft. Dit formulier vereist, net als 380-E, dat de werkgever, werknemer en zorgverlener specifieke informatie invullen.

De medische zorgverlener van uw familielid moet de rest van het formulier invullen met informatie die vergelijkbaar is met de informatie die vereist is voor formulier 380-E, zoals:

  • Wanneer begon de toestand?
  • Hoe lang zou het kunnen duren
  • Wat voor soort zorg uw familielid nodig heeft en andere belangrijke medische informatie, zoals het zorgschema

Het idee is om uit te leggen waarom uw afwezigheid op het werk noodzakelijk is.

FMLA-formulier WH-381 Geschiktheid en rechten

Formulier 381 (Kennisgeving van geschiktheid en rechten en verantwoordelijkheden) is een kennisgevingsdocument dat uw werkgever u binnen vijf werkdagen na ontvangst van de kennisgeving van uw voornemen om een ​​FMLA-verlof op te nemen, kan geven. Dit formulier bevestigt de gegevens die u aan uw werkgever heeft verstrekt, inclusief de data en reden van uw verlof. U hoeft geen enkel onderdeel van dit formulier in te vullen.

Afhankelijk van hoe uw werkgever dit formulier invult, moet u mogelijk aanvullende stappen ondernemen. Als uw werkgever dit formulier gebruikt om uw verlof te bevestigen en goed te keuren, hoeft u niets meer te doen. Maar uw werkgever kan dit formulier gebruiken om u te verzoeken een van de andere rapporten die in dit artikel worden beschreven, in te dienen bij:

  • Geef aan dat u verlof moet opnemen
  • Vraag een bewijs van uw relatie met het gezinslid waarvoor u verlof aanvraagt
  • Documenteer militair gezinsverlof

Het kan ook zijn dat u tijdens uw verlof de nodige maatregelen moet nemen om uw zorgverzekering in stand te houden. Het kan ook aangeven dat u verplicht bent om tijdens uw verlof periodiek verslag uit te brengen aan uw werkgever om hem te laten weten wanneer en of u verwacht weer aan het werk te gaan.


De FMLA beschermt uw baan terwijl u met verlof bent, maar omdat het onbetaalde vrije tijd is (tot 12 weken), kunnen veel gezinnen het zich gewoon niet veroorloven om het aan te nemen.

FMLA-formulier WH-382 Aanwijzingsbericht

Er zijn verschillende redenen waarom uw werkgever u formulier 382 (aanwijzingskennisgeving ) zou kunnen overhandigen. U hoeft zelf niets in te vullen, maar als uw werkgever dit formulier gebruikt om aanvullende informatie te vragen om te bepalen of uw verlofaanvraag geldig is, moet u stappen ondernemen om die informatie te verstrekken.

Als uw werkgever dit formulier gebruikt om u te vertellen dat hij om een ​​tweede of derde medisch advies vraagt ​​over uw bekwaamheid om te werken, moet u een afspraak maken voor die medische afspraak. Uw werkgever moet de rekening voor deze adviezen betalen.

FMLA-formulier WH-384 voor militair gezinsverlof

Uw werkgever kan u vragen om formulier 384 (Certificering van kwalificerende eis voor militair gezinsverlof) in te vullen om te bewijzen dat u verlof moet opnemen onder de speciale bepalingen van de FMLA voor leden van de militaire dienst en hun gezinnen. In afwachting van de inzet van uw partner heeft u bijvoorbeeld vrije tijd nodig om financiële regelingen en kinderopvang te treffen.

Dit formulier vraagt ​​u om informatie over hoe lang en hoe vaak u werk moet missen, de naam van het militaire lid waarop dit verzoek betrekking heeft, uw relatie tot hen en hun data van actieve dienst. U moet specifiek aangeven waarom u verlof aanvraagt ​​en bewijs overleggen in de vorm van de actieve dienstopdrachten van het servicelid of andere acceptabele documentatie.

FMLA-formulier WH-385 voor servicememberzorg

Gebruik formulier 385 (Certificering voor ernstig letsel of ziekte van gedekte dienstmedewerker voor militair gezinsverlof) om verlof aan te vragen om voor een ziek of gewond dienstlid te zorgen. U gebruikt 385 om details te verstrekken over de persoon voor wie u zorgt, inclusief uw relatie met die persoon en de hoeveelheid vrije tijd die u naar verwachting nodig zult hebben.

Daarna moet u het formulier aan de gekwalificeerde zorgverlener van het servicelid (zoals een arts van het ministerie van Defensie) geven om de secties van het formulier over de toestand en behandeling van het servicelid in te vullen.

FMLA-formulier WH-385-V voor verlof voor veteranenzorg

Als u verlof wilt opnemen om te zorgen voor een veteraan die ernstig ziek of gewond is en uw zorg nodig heeft, kan uw werkgever u formulier 385-V geven (certificering voor ernstig letsel of ziekte van een veteraan voor verlof voor militair verzorger). U moet de naam van de veteraan en uw relatie met hen opgeven – verlof mag alleen worden verleend als u hun echtgenoot, kind, ouder of naaste verwant bent.

Je moet ook de datum van het ontslag van de veteraan invullen, aangeven of de veteraan oneervol is ontslagen, de rang en tak van de veteraan op het moment van ontslag opgeven en het vakje aanvinken dat aangeeft of ze medische behandeling krijgen voor een blessure of ziekte. Vervolgens moet u omschrijven wat voor soort zorg u nodig heeft en hoeveel tijd u daarvoor nodig heeft. Daarna geef je het formulier aan de gekwalificeerde zorgverlener van de veteraan (zoals een arts van het Amerikaanse ministerie van Defensie) en vraag je hen om de secties van het formulier over de toestand en behandeling van de veteraan in te vullen.


Als u FMLA-verlof voor een veteraan vraagt, moet u een direct familielid zijn om toestemming te krijgen.

Veelgestelde vragen over FMLA-applicatie

Hoe kan ik FMLA-papierwerk krijgen?

U kunt het papierwerk downloaden of uw HR-afdeling erom vragen, maar meestal worden de meeste gerelateerde formulieren (grotendeels) ingevuld door uw werkgever, arts of verloskundige in het geval van een bevalling.

Wanneer kan ik FMLA aanvragen?

Om in aanmerking te komen voor verlof onder de FMLA, moet een werknemer in dienst zijn van een gedekte werkgever en 1.250 uur hebben gewerkt in de 12 maanden voorafgaand aan de aanvang van de aangevraagde verloftijd. Uw werkgever moet 50 of meer werknemers hebben en u kunt niet in aanmerking komen voor verlof tenzij u minimaal één jaar bij uw werkgever heeft gewerkt, hoewel de 12 maanden niet aaneengesloten hoeven te zijn.

Een werknemer is vaak verplicht om het nodige papierwerk te verstrekken om FMLA aan te vragen voorafgaand aan hun verlof. Als u bijvoorbeeld om vrije tijd vraagt ​​voor de geboorte van uw kind, moet u de papieren minimaal 30 dagen voordat uw verlof ingaat, invullen.

Wat zijn de stappen voor FMLA?

Praat eerst met uw HR-afdeling over de kwalificaties voor gezinsverlof en medisch verlof, en als u in aanmerking komt, vraag dan om het papierwerk en zorg ervoor dat alle betrokken partijen het invullen. U wordt waarschijnlijk gevraagd om een ​​deel van het papierwerk in te vullen, afhankelijk van het formulier.

Wat is de gemakkelijkste manier om FMLA te krijgen

Als u in aanmerking komt voor verlof Ga naar uw HR-kantoor en leg hen uit waarom en wanneer u FMLA wilt nemen, en ontdek hoe en of u ervoor in aanmerking kunt komen.

Artsen moeten FMLA-papierwerk invullen

Ja. Vrijwel alle formulieren moeten worden ingevuld door een arts of zorgverlener, zoals een arts of specialist.

Het komt neer op

Bij de meeste FMLA-formulieren hoeft u het formulier niet zelf in te vullen. Ze vereisen dat u bepaalde stappen neemt om uw behoefte aan verlof te bewijzen of om informatie te verstrekken over hoe lang u uw werk zult missen. Het is meestal een werkgever of arts die het grootste deel van het formulier invult.

Het gebruik van deze formulieren door uw werkgever is optioneel, maar ze kunnen helpen bij het formaliseren van regelingen tussen werkgevers en werknemers om ervoor te zorgen dat beide partijen hun rechten en verantwoordelijkheden nakomen. En het is vermeldenswaard dat verlof onder de FMLA onbetaald is, tenzij uw bedrijf (en niet veel bedrijven) betaald verlof bieden voor de 12 weken.

Related Posts