Medicare en Medicaid-fraude
Wat is Medicare en Medicaid-fraude?
Medicare- en Medicaid-fraude verwijzen naar illegale praktijken die erop gericht zijn oneerlijk hoge uitbetalingen te krijgen van door de overheid gefinancierde gezondheidszorgprogramma’s.
Belangrijkste leerpunten
- Medicare- en Medicaid-fraude kan worden gepleegd door medische professionals, zorginstellingen, patiënten en anderen die zich voordoen als een van deze partijen.
- Veelvoorkomende voorbeelden van fraude zijn facturering voor services die niet zijn geleverd, het uitvoeren van onnodige tests en het ontvangen van voordelen wanneer u niet in aanmerking komt.
- De Medicaid Fraud Control Units, of MFCU’s, zijn actief in 49 staten en het District of Columbia om onderzoek te doen naar en toezicht te houden op mogelijke fraude.
Medicare en Medicaid-fraude begrijpen
Medicare- en Medicaid-fraude kan worden gepleegd door medische professionals, zorginstellingen, patiënten of deelnemers aan het programma, en externe partijen die zich kunnen voordoen als een van deze partijen.
Er zijn veel soorten Medicare- en Medicaid fraude. Veelvoorkomende voorbeelden zijn:
- Facturering voor services die niet zijn geleverd, in de vorm van fantoomfacturering en upcoding.
- Het uitvoeren van onnodige tests of het geven van onnodige verwijzingen, wat bekend staat als pingponging.
- Apart aanrekenen voor diensten die doorgaans tegen een pakkettarief in rekening worden gebracht, ook wel ontbundeling genoemd.
- Patiënten mishandelen of mishandelen.
- Het verstrekken van voordelen waarvoor de patiënten of deelnemers die ze ontvangen niet in aanmerking komen, door middel van fraude of misleiding, of door het niet correct rapporteren van activa, inkomsten of andere financiële informatie.
- Het indienen van claims voor vergoeding waarop de eiser geen rechtmatig recht heeft.
- Identiteitsdiefstal plegen om diensten te ontvangen door zich voor te doen als iemand die in aanmerking komt voor het ontvangen van diensten.
De uitdagingen van de strijd tegen Medicare en Medicaid-fraude
Medicare- en Medicaid-fraude zijn een aanslag van miljarden dollars op een systeem dat al duur is om te onderhouden. De afdelingen die toezicht houden op deze programma’s hebben interne medewerkers die belast zijn met het monitoren van fraudesignalen. Daarnaast zijn er ook externe auditors die verantwoordelijk zijn voor het beoordelen van verdachte claimpatronen.
Deze entiteiten die onderzoek en toezicht uitvoeren met betrekking tot mogelijke fraude, zijn onder meer de Medicaid Fraud Control Units, of MFCU’s, die actief zijn in 50 staten, het District of Columbia, Puerto Rico en de Amerikaanse Maagdeneilanden. De meeste MFCU’s opereren als onderdeel van het kantoor van de procureur-generaal in die staat en moeten onafhankelijk en gescheiden zijn van het Medicaid-kantoor van de staat.
In een poging om fraude die verband houdt met identiteitsdiefstal te helpen voorkomen, implementeerde Medicare in het voorjaar van 2018 een nieuw programma. Vanaf april 2018 begonnen Medicare-deelnemers nieuwe ID-kaarten te ontvangen met een Medicare-nummer in plaats van het burgerservicenummer van de deelnemer.
Het opsporen en voorkomen van fraude is een belangrijke prioriteit voor de mensen en afdelingen die toezicht houden op deze kritieke programma’s. De verspilde fondsen die verloren gaan door fraude en andere illegale tactieken, vertegenwoordigen middelen die kunnen worden gebruikt om deelnemers te ondersteunen die echt hulp nodig hebben.
De CARES Act van 2020
Op 27 maart 2020 ondertekende president Trump een noodstimuleringspakket voor het coronavirus van $ 2 biljoen, de CARES-wet (Coronavirus Aid, Relief and Economic Security). Het vergroot het vermogen van Medicare om behandeling en diensten te dekken voor mensen die getroffen zijn door COVID-19. De CARES Act ook:
- Verhoogt de flexibiliteit voor Medicare om telezorgdiensten te dekken.
- Autoriseert Medicare-certificering voor thuisgezondheidsdiensten door doktersassistenten, nurse practitioners en gecertificeerde verpleegkundig specialisten.
- Verhoogt Medicare-betalingen voor COVID-19-gerelateerde ziekenhuisverblijven en duurzame medische apparatuur.