Wat dekt de ziektekostenverzekering niet?
Navigeren door de dekking van de ziektekostenverzekering is een monumentale taak. Consumenten hebben doorgaans geen zeggenschap over welke diensten worden verleend, welke diensten worden gedekt en hoeveel ze uiteindelijk moeten betalen. Het is niet ongebruikelijk dat een arts om een dienst vraagt, de patiënt de instructies van de arts opvolgt, de verzekering slechts een deel of helemaal geen betaalt, en de patiënt de tas en de rekening vasthoudt.
Andere veelvoorkomende scenario’s: een patiënt belt de dokter om de prijs van een bepaalde test of behandeling te vragen, maar krijgt te horen dat de prijs niet bekend is. Of een deelnemer aan het plan belt zijn ziektekostenverzekeraar om de gebruikelijke vergoeding voor een dienst te vragen – om te bepalen hoeveel ervan wordt gedekt – om vervolgens te horen te krijgen ‘dat hangt ervan af’. Niemand zou naar de plaatselijke elektronicawinkel gaan om een tv te kopen zonder de prijs te horen, maar in de medische zorg is dit eigenlijk wat van patiënten wordt verwacht.
Om eerlijk te zijn, zorgverzekeraars, van oudsher bekend als de poortwachters van de gezondheidszorg, hebben dit onderkend en hebben de afgelopen jaren geprobeerd de prijstransparantie te verbeteren. Ondanks deze inspanningen zijn er veel valkuilen bij de dekking van de ziektekostenverzekering. Leren hoe je hier doorheen kunt navigeren, zou moeten zorgen voor een beter opgeleide zorgconsument. Hier zijn de diensten die de meeste verzekeraars weigeren en een blik op hoe u zaken kunt krijgen die in eerste instantie geweigerd kunnen worden.
Belangrijkste leerpunten
- De ziektekostenverzekering dekt doorgaans de meeste dokters- en ziekenhuisbezoeken, geneesmiddelen op recept, welzijnszorg en medische apparatuur.
- De meeste ziektekostenverzekeringen dekken geen electieve of cosmetische ingrepen, schoonheidsbehandelingen, off-label drugsgebruik of gloednieuwe technologieën.
- Als ziektekostenverzekering wordt geweigerd, kunnen polishouders een beroep doen op uitzonderingen of vergoedingen op basis van iemands situatie en prognose.
Medicare: de routekaart
Medicare geeft het meeste inzicht in gedekte voordelen voor consumenten. Het Medicare-systeem is een federaal beheerd ziekteverzekeringssysteem dat voornamelijk wordt verleend aan Amerikaanse staatsburgers van 65 jaar en ouder. Over het algemeen is de basis voor het ontwerp van alle ziektekostenverzekeringen het Medicare-systeem. Veel commerciële ziektekostenverzekeringsplannen modelleren basisvoordelen na die voordelen die aan Medicare-ontvangers worden toegekend.
De focus ligt meer op gezondheid en welzijn dan op ziekte;jaarlijkse fysieke examens worden niet volledig gedekt door Medicare en de behandeling van ernstige aandoeningen vereist meestal ook eeneigen bijdrage of co-assurantie.2 Nadat het basisplanontwerp voor commerciële ziektekostenverzekeringen is vastgesteld, worden er andere voordelen toegevoegd, afhankelijk van de vereisten van de sponsor van het plan, bijvoorbeeld een werkgever.
Omwebsite bezoeken. Medicare is geen “early adopter” -systeem;daarom worden de meeste nieuwe technologieën meestal helemaal niet gedekt – of niet zo robuust als andere, meer beproefde technologieën. Een voorbeeld is medicijnafgevende stents versus kale metalen stents bij cardiale procedures of keramische heupprothesen versus traditionele metalen stents. Het is veel gemakkelijker om dekking te krijgen voor bewezen procedures dan voor procedures die mogelijk als “testprocedures” kunnen worden beschouwd. Evenzo lopen gedekte laboratoriumtests vaak achter op de nieuwste technologie;een voorbeeld is de ThinPrep pap-test.
Diensten worden meestal niet gedekt
Hoewel elk uitkeringsplan anders is, afhankelijk van de behoeften van de sponsor en afhankelijk van de overheidsvoorschriften (elke staat heeft zijn eigen verzekeringscommissaris), zijn er diensten die doorgaans niet worden gedekt door de meeste ziekteverzekeringsplannen.
Cosmetische ingrepen
Veel diensten die iemands uiterlijk verbeteren, zoals plastische chirurgie en sommige dermatologische ingrepen, vallen vaak niet onder de typische plannen. Interessant is dat omdat consumenten ervoor kiezen om deze procedures te volgen, er een grote prijstransparantie voor hen is. Een consument die laserhaarverwijdering wil, kan een willekeurig aantal aanbieders bellen en iedereen kan onmiddellijk een prijs opgeven.
Vruchtbaarheidsbehandelingen
Deze kosten worden meestalniet gedekt door de ziektekostenverzekering, hoewel zorgverzekeraars alle tests moeten betalen die nodig zijn om een onvruchtbaarheidsdiagnose te stellen. Dit is echter een van de behandelingsgebieden die van land tot land verschillen.
Off-label voorschriften
Geneesmiddelen op recept worden getest en goedgekeurd voor specifieke aandoeningen, zoals auto-immuunziekten. Soms kunnen deze medicijnen worden voorgeschreven voor aandoeningen die niet op het “etiket” staan. In sommige gevallen kan de verzekeringsmaatschappij de betaling voor dit off-label gebruik weigeren.
Nieuwe technologie in producten of diensten
Het dekken van deze kosten gebeurt vaak traag, vooral als de technologie geen bijkomend voordeel vertoont voor de gestegen kosten. Medische bedrijven hebben de taak om te bewijzen dat een nieuw medicijn, product of test een meetbaar voordeel voor de consument oplevert, zodat de kosten de mortaliteits- of morbiditeitscijfers zullen verbeteren (in feite levens redden of een slechte gezondheid verminderen). Omdat Medicare geen early adopter is van nieuwe technologie, volgen andere verzekeringsplannen over het algemeen dit voorbeeld en wachten op meer gegevens voordat ze deze opnemen in de gedekte voordelen.
Wat is uw verhaal?
Hoewel er diensten zijn die doorgaans niet worden gedekt, zijn er “speciale gevallen” waarin verzekeringsmaatschappijen uitzonderingen maken en deze diensten vergoeden. In veel gevallen waarin services niet onder de dekking vallen, zijn er echter verschillende andere maatregelen die consumenten kunnen nemen.
Krijg dekking voor nieuwe technologie
In gevallen waarin een nieuwe technologie extra voordelen biedt ten opzichte van de oudere technologie, proberen consumenten verschillende dingen om de verzekeringsmaatschappij te laten betalen. Veel verzekeringsmaatschappijen eisen dat artsen “bewijzen” waarom de duurdere procedure of het product voordeliger is. Bovendien kan een verzekeringsmaatschappij een bepaald bedrag betalen voor een procedure en kan de patiënt het verschil betalen om de nieuwe technologie te krijgen – met andere woorden, er is gedeeltelijke dekking beschikbaar. De eerste stap in dit proces is om de dekking met de verzekeringsmaatschappij te bespreken, te bepalen wat er wordt gedekt en een overeenkomst te hebben met de arts voor de totale kosten en wat u moet betalen.
Zorg voor dekking voor nieuwe medicijnen
Veel nieuwe geneesmiddelen of diensten die op de markt worden geïntroduceerd, ondergaan tests om aanvullende voordelen of toepassingen te testen. Consumenten kunnen proberen deel te nemen aan een van de proeven en de dienst of het product als onderdeel van de proef te krijgen. Hoewel elke proef anders is opgezet, hebben velen een groep deelnemers die een “placebo”, een nepbehandeling, krijgen, dus u bent niet verzekerd van het medicijn of de service. Uw arts zou u moeten kunnen helpen te weten welke onderzoeken beschikbaar zijn, aangezien de Food and Drug Administration (FDA) de lijst van geneesmiddelenonderzoeken vereist.
Koop een rijder van een verzekeringsplan
Ziektekostenverzekeraars bieden verzekerden de mogelijkheid om een berijder te kopen, een extra poliskenmerk, voor een specifiek gedekt voordeel. Deze ruiters kunnen echter duur zijn en mogelijk niet voor alle behandelingen verkrijgbaar.
In beroep gaan tegen een weigering
Gedekte personen kunnen een weigering door een verzekeringsmaatschappij aanvechten. Elke verzekeringsmaatschappij is verplicht om een verzekerde te voorzien van de procedure die vereist is om in beroep te gaan. Bovendien, als het beroepsproces resulteert in een nieuwe weigering, kan de verzekerde consument een beroep doen op de staatsverzekeringscommissaris voor een herziening van de zaak. Het proces kan ietwat lang duren, maar is vaak zonder kosten voor de verzekerde.
Beheerde zorgplannen hebben regels met betrekking tot het gebruik van zorg binnen het netwerk versus zorg buiten het netwerk die moeten worden opgevolgd om ervoor te zorgen dat de diensten worden gedekt.
Andere valkuilen bij verzekeringen
Sommige dokterspraktijken zullen consumenten helpen bij het navigeren door het verzekeringslabyrint om de dekking te bepalen. Als consument is het echter altijd verstandig om rechtstreeks met de verzekeringsmaatschappij te spreken om te valideren dat een procedure wordt gedekt. Het is frustrerend dat verzekeringsmaatschappijen soms weigeren om met een verzekerd lid te spreken en alleen met een dokterspraktijk te spreken. Maar volharding loont over het algemeen.
Er zijn veel andere valkuilen van verzekeringsdekking waar consumenten zich bewust van moeten zijn. Enkele van de meest voorkomende zijn:
- Voorafgaande goedkeuring: voor veel verzekeringsplannen is voorafgaande goedkeuring of voorafgaande toestemming vereist voor bepaalde gezondheidsdiensten, zoals operaties of ziekenhuisverblijven. Voordat u zorg krijgt, moet u of uw arts contact opnemen met de verzekeraar om toestemming te krijgen; als u dat niet doet, wordt de service mogelijk niet gedekt door uw verzekering.
- In-netwerk versus niet-netwerk: veel verzekeringsplannen, zoals gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO’s), zijn ontworpen met in-netwerk artsen en faciliteiten. Deze in-netwerk providers hebben vaak een contract onderhandeld met de verzekeringsmaatschappij om een afgesproken prijs te betalen voor verschillende diensten. Het is ook belangrijk om ervoor te zorgen dat alle componenten voor een procedure worden gedekt. Controleer bijvoorbeeld of niet alleen een chirurg en het ziekenhuis in het netwerk zitten, maar ook de anesthesist. En zorg ervoor dat de tests naar een in-netwerk of voorkeurslaboratorium worden gestuurd.
- Kosten van geneesmiddelen op recept : de kosten en dekking van geneesmiddelen op recept variëren, afhankelijk van het formularium van een plan. Het formularium, dat doorgaans te vinden is op de website van een zorgverzekeraar, beschrijft goedkopere geneesmiddelen via hun niveaustatus (prijzen gaan omhoog van niveau 1 naar niveau 3 – en soms niveau 4), vervangende of generieke versies van de medicijnen. Voor sommige speciale medicijnen, zoals injecteerbare medicijnen, is mogelijk aanvullende voorafgaande goedkeuring vereist voordat een verzekeringsmaatschappij ze betaalt.
Het komt neer op
Het begrijpen van en werken binnen de richtlijnen van zorgverzekeringen is complex. Veel bedrijven bieden leden toegang tot een enorme hoeveelheid informatie op beveiligde websites. Deze informatie kan leden helpen een arts of instelling te kiezen, het geneesmiddelenformularium te bekijken en andere belangrijke informatie te leren. Maar om te begrijpen wat een gedekte uitkering is, is het hebben van een live gesprek met een verzekeringsvertegenwoordiger de beste manier van handelen. Aangezien hogere percentages van de zorgkosten naar de leden van de verzekeringsmaatschappij worden geduwd, moeten de leden ook steeds meer van de “winkel” -beslissing nemen.