Poortwachter
Er zijn veel bedrijfstakken waar poortwachters nodig zijn. Poortwachters zijn mensen of beleidslijnen die als tussenpersoon fungeren en de toegang van het ene punt naar het andere controleren. Ze kunnen de toegang tot diensten weigeren, controleren of vertragen. Als alternatief kunnen ze ook worden gebruikt om toezicht te houden op hoe er wordt gewerkt en of het aan bepaalde normen voldoet.
De gezondheidszorg is een gebied waar poortwachters vaak worden gebruikt. Maar wat doen ze precies? En in welke gebieden van de branche werken ze? In dit artikel definiëren we de term poortwachter, hun rol in zowel ziektekostenverzekeringen als langdurige zorg, evenals enkele van de kritiek daarop.
Belangrijkste leerpunten
- Poortwachters worden zowel in ziektekostenverzekeringen als in plannen voor langdurige zorg gebruikt.
- Huisartsen worden over het algemeen beschouwd als poortwachters bij de behandeling van patiënten in de ziektekostenverzekeringen.
- Bij langdurige zorg zijn poortwachters vereisten waaraan moet worden voldaan voordat een persoon uitbetalingen van zijn verzekeringsplannen kan ontvangen.
Wat is een poortwachter?
Er zijn twee definities van de term poortwachter. De ene wordt gebruikt om de rollen van mensen in de zorgverzekeringssector te beschrijven, de andere verwijst naar plannen voor langdurige zorg.
Wanneer gebruikt in verband met de ziektekostenverzekering, beschrijft de term poortwachter de persoon die verantwoordelijk is voor de behandeling van een patiënt. Iedereen die een ziektekostenverzekering ontvangt in de vorm van een managed care-plan, met name een plan voor gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO), krijgt een poortwachter toegewezen of mag er een kiezen. In sommige gevallen krijgt de verzekerde de opdracht om een huisarts uit een lijst te kiezen en die arts wordt de poortwachter van de patiënt.
De taak van een poortwachter is primair om de behandeling van een patiënt te beheren. Dit betekent dat de poortwachter verantwoordelijk is voor de autorisatie van de verwijzingen, ziekenhuisopnames en laboratoriumonderzoeken van de patiënt. Wanneer een patiënt ziek wordt of doorverwezen moet worden naar een specialist, neemt de patiënt contact op met de poortwachter, die op zijn beurt de patiënt doorverwijst naar artsen en specialisten binnen het plannetwerk.
Poortwachters in de gezondheidszorg
Het concept van een huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg als poortwachter voor specialisten en andere medische hulpmiddelen – dat in de Verenigde Staten als een managed care-innovatie wordt beschouwd – is de afgelopen jaren alomtegenwoordig geworden. De introductie ging gepaard met door de overheid gesponsord onderzoek in het Verenigd Koninkrijk naar verwijzingen in de eerstelijnszorg. Dit onderzoek zou kunnen uitwijzen hoe de Britse National Health Service de poortwachtersfunctie van huisartsen vormgeeft.
Velen beschouwen gatekeeping als een effectieve manier om kosten te beheersen door onnodige medische zorginterventies te verminderen. Eerstelijnsgezondheidszorg en daaraan gekoppelde tests en diagnoses zijn gemiddeld goedkoper dan secundaire en gespecialiseerde zorg. Eerstelijnsartsen worden geacht beter geïnformeerd te zijn dan hun patiënten als het erom gaat te weten waar en hoe ze specialistische zorg kunnen zoeken. Deze kennis komt het patiëntenzorgpad ten goede door efficiënter te zoeken naar een adequate en kwalitatieve tweedelijnszorgverlener.
Een rapport uit 2015 vergeleek Oostenrijk, waar poortwachters ontbreken, en de VS waar poortwachter wordt toegepast. Het bleek dat Oostenrijkse patiënten vaker hulp zochten bij specialisten dan Amerikaanse patiënten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het ontbreken van een systeem voor het regelen van verwijzingen naar primaire naar secundaire en tertiaire zorg heeft geleid tot overmatig gebruik van secundaire en tertiaire zorgvoorzieningen. Aan de andere kant rapporteerden Oostenrijkse patiënten consequent een hoge tevredenheid over hun gezondheidszorgsysteem. Het land heeft ook zijn ziekenhuiscapaciteit vergroot om tegemoet te komen aan de hoge instroom van eerstelijnszorg.
Poortwachters zijn niet altijd welkom
Een onderzoek naar het Nederlandse gezondheidszorgsysteem meldde dat huisartsen het gevoel hadden dat ze werden gedegradeerd tot bestuurders wanneer ze in de positie van poortwachter werden geplaatst.
Huisartsen hebben het gevoel dat ze door een poortwachter worden gereduceerd tot beheerders van zorgverzekeringen, zo blijkt uit een Nederlands onderzoek.
Dit leverde een probleem op omdat de gemiddelde leeftijd van patiënten die door huisartsen werden gezien, toenam, terwijl oudere en bejaarde patiënten vaker een veelvoud aan medische aandoeningen hebben en robuustere medische zorg nodig hebben. In een traditioneel poortwachtersmechanisme zou een oudere persoon naar verschillende specialisten worden gestuurd, wat vermoeiend, tijdrovend en een mogelijk gefragmenteerde benadering van hun gezondheidszorg is. Een ideaal poortwachtersysteem omvat innovatieve oplossingen, meerdere competentiecentra, klinieken met meerdere zorgopties ter plaatse en ambulante zorgverbeteringen.
In het Britse gezondheidszorgsysteem worden huisartsen – die vergelijkbaar zijn met huisartsen in de VS – voor hun diensten gecompenseerd via capitatietarieven en / of fee-for-service, waardoor concurrentie op de markt voor patiënten ontstaat. Het creëert ook een situatie waarin, als een huisarts patiënten te snel overdraagt aan een specialist, ze een deel van hun financiering kunnen verliezen. Aan de andere kant, als een huisarts te voorzichtig of te terughoudend is met het doorverwijzen van patiënten naar specialisten, kan de patiënt zich de toegang tot de tweedelijns gezondheidszorg ontzegd voelen.
Langdurige zorgverzekering
Als het om langdurige zorg gaat, zijn poortwachters geen mensen. In plaats daarvan zijn dit de vereisten waaraan moet worden voldaan voordat een persoon uitbetalingen kan ontvangen van zijn langetermijnzorgverzekering .
De meeste verzekeringen voor langdurige zorg vereisen dat langdurige zorg medisch noodzakelijk is bij ziekte of letsel. Het resultaat is dat veel bedrijven hun eigen evaluaties uitvoeren of aan deze norm wordt voldaan, en soms negeren ze de artsen van patiënten. Sommige beleidsmaatregelen vereisen dat de patiënt een bepaald aantal dagelijkse activiteiten niet alleen kan uitvoeren, zoals baden, wandelen, aankleden en eten.
Het komt neer op
Gatekeeping heeft zowel positieve als negatieve aspecten, zowel voor de gezondheidszorg als voor individuele patiënten. Het is duidelijk dat er verbeteringen nodig zijn om flexibele en gemakkelijke communicatie tussen de zorgverleners van verschillende toegangspunten mogelijk te maken. Een huisarts moet snel een specialist kunnen raadplegen om klinische zorgen te bevestigen of weg te nemen, en een specialist moet gedetailleerde instructies aan de arts kunnen geven voor mogelijke vervolgonderzoeken.