Organisatie voor gezondheidsonderhoud (HMO)
Wat is een organisatie voor gezondheidsonderhoud?
Een persoon die een ziektekostenverzekering moet afsluiten, kan verschillende zorgverzekeraars met unieke kenmerken vinden. Een type verzekeringsmaatschappij die populair is op de markt voor ziektekostenverzekeringen, is een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO), een verzekeringsstructuur die dekking biedt via een netwerk van artsen.
Organisaties voor gezondheidsonderhoud (HMO’s) bieden dekking voor de ziektekostenverzekering tegen een maandelijkse of jaarlijkse vergoeding. Een HMO beperkt de dekking van leden tot medische zorg die wordt verleend via een netwerk van artsen en andere zorgverleners die een contract hebben met HMO. Dankzij deze contracten kunnen de premies lager zijn dan bij traditionele ziektekostenverzekeringen, aangezien de zorgverleners het voordeel hebben dat patiënten naar hen worden doorverwezen. Ze voegen ook extra beperkingen toe aan de HMO-leden.
Wanneer u besluit om een HMO-verzekeringsplan te kiezen, moet u rekening houden met de premiekosten, contante kosten, eventuele vereisten die u mogelijk heeft voor gespecialiseerde medische zorg en of het belangrijk voor u is om uw eigen eerstelijnszorgverlener te hebben..
Belangrijkste leerpunten
- Een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO) is een netwerk of organisatie die een ziektekostenverzekering biedt tegen een maandelijkse of jaarlijkse vergoeding.
- Een HKD bestaat uit een groep van zorgverzekeraars die de dekking beperken tot medische zorg die wordt verleend via artsen en andere zorgverleners die onder contract staan bij het HKD.
- Door deze contracten kunnen de premies lager zijn – aangezien de zorgaanbieders het voordeel hebben dat patiënten worden doorverwezen – maar ze voegen ook aanvullende beperkingen toe voor HMO-leden.
- HMO-plannen vereisen dat deelnemers eerst medische zorg ontvangen van een toegewezen aanbieder die bekend staat als de huisarts (PCP).
- Voorkeursleveranciersorganisaties (PPO’s) en point-of-service-plannen (POS) zijn twee soorten zorgplannen die alternatieven zijn voor zorginstellingen.
Hoe een HMO werkt
Een HMO is een georganiseerde publieke of private entiteit die basis- en aanvullende gezondheidsdiensten levert aan haar abonnees. De organisatie stelt haar netwerk van zorgverleners veilig door contracten af te sluiten met huisartsen, klinische instellingen en specialisten. De medische entiteiten die contracten sluiten met HKD krijgen een overeengekomen vergoeding om een reeks diensten aan te bieden aan de abonnees van HKD. Door de overeengekomen betaling kan een HMO lagere premies bieden dan andere soorten ziektekostenverzekeringen met behoud van een hoge kwaliteit van zorg uit haar netwerk.
De HMO zoals die nu bestaat, werd opgericht onder de Health Maintenance Organization Act van 1973. De wet, aangenomen door voormalig president Richard Nixon, verduidelijkte de definitie van HMO’s als “een publieke of private entiteit die is opgezet om basis- en aanvullende gezondheidsdiensten te verlenen aan haar leden. ” De wet vereist verder dat plannen verzekerden basisgezondheidszorg bieden in ruil voor regelmatige, vaste premies die worden vastgesteld “onder een communautaire rating”.
Regels voor HMO-abonnees
HMO-abonnees betalen een maandelijkse of jaarlijkse premie om toegang te krijgen tot medische diensten in het netwerk van providers van de organisatie, maar ze zijn beperkt tot het ontvangen van hun zorg en diensten van artsen binnen het HMO-netwerk. Sommige diensten buiten het netwerk, waaronder spoedeisende zorg en dialyse, kunnen echter worden gedekt door de HMO.
Degenen die verzekerd zijn onder een HKD moeten mogelijk in het netwerkgebied van het plan wonen of werken om voor dekking in aanmerking te komen. In gevallen waarin een abonnee spoedeisende zorg ontvangt terwijl hij zich niet in de netwerkregio van HKD bevindt, kan HKD de kosten dekken. Maar HMO abonnees die niet-dringende ontvangen, out-of-netwerk zorg voor te betalen out-of-pocket.
Naast lage premies zijn er doorgaans lage of geen eigen risico’s bij een HMO. In plaats daarvan brengt de organisatie een eigen bijdrage in rekening voor elk klinisch bezoek, test of recept. Medebetalingen in HMO’s zijn doorgaans laag – gewoonlijk $ 5, $ 10 of $ 20 per dienst – waardoor de contante uitgaven tot eenminimum worden beperkten HMO-plannen betaalbaar worden voor gezinnen en werkgevers.
De rol van de huisarts
De verzekerde moet een huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg (PCP) kiezen uit het netwerk van lokale zorgverleners onder een HMO-plan. Een huisarts is doorgaans het eerste aanspreekpunt van een individu voor alle gezondheidsgerelateerde kwesties. Dit betekent dat een verzekerde geen specialist kan zien zonder eerst een verwijzing van zijn PCP te hebben gekregen.
Voor bepaalde gespecialiseerde diensten, zoals het screenen van mammogrammen, is echter geen verwijzing nodig. Specialisten naar wie PCP’s doorgaans verzekerde leden verwijzen, vallen binnen de HMO-dekking, dus hun diensten vallen onder het HMO-plan nadat de medebetalingen zijn betaald. Als een huisarts het netwerk verlaat, worden abonnees hiervan op de hoogte gebracht en moeten ze een andere PCP kiezen binnen het HKD-plan.
HMO versus Preferred Provider Organization (PPO)
Een voorkeursleverancierorganisatie (PPO) is een medisch zorgplan waarbij gezondheidswerkers en -faciliteiten tegen gereduceerde tarieven diensten verlenen aan geabonneerde cliënten. PPO medische en zorgverleners worden voorkeursleveranciers genoemd.
PPO-deelnemers zijn vrij om de diensten van elke provider binnen hun netwerk te gebruiken. Zorg buiten het netwerk is beschikbaar, maar kost meer voor de verzekerde. In tegenstelling tot een PPO, vereisen HMO-plannen dat deelnemers gezondheidsdiensten ontvangen van een toegewezen aanbieder. PPO-plannen hebben meestal een eigen risico, terwijl HMO’s dat meestal niet doen.
Bij beide programma’s is specialistische dienstverlening mogelijk. De aangewezen huisarts moet echter een verwijzing voorzien naar een specialist volgens een HMO-plan. PPO-plannen zijn de oudste en – vanwege hun flexibiliteit en relatief lage contante kosten – de meest populaire beheerde gezondheidszorgplannen. Dat is echter aan het veranderen, omdat plannen de omvang van hun providernetwerken hebben verkleind en andere maatregelen hebben genomen om de kosten te beheersen.
HMO versus Point-of-Service (POS)
Een point-of-service (POS) -plan is als een HMO omdat het van een verzekeringnemer vereist dat hij een huisarts in het netwerk kiest en verwijzingen krijgt van die arts als hij wil dat het plan de diensten van een specialist dekt. Een point-of-service-plan is ook als een PPO in die zin dat het nog steeds dekking biedt voor diensten buiten het netwerk, maar de verzekeringnemer moet meer betalen voor die diensten dan wanneer hij gebruik zou maken van in-netwerk providers.
Een POS-plan betaalt echter meer voor een dienst buiten het netwerk als de verzekeringnemer een verwijzing krijgt van zijn huisarts dan als hij geen verwijzing krijgt. De premies voor een POS-plan vallen tussen de lagere premies aangeboden door een HKD en de hogere premies van een PPO.
POS-plannen vereisen dat de polishouder medebetalingen doet, maar medebetalingen in het netwerk zijn vaak slechts $ 10 tot $ 25 per afspraak. POS-abonnementen hebben ook geen eigen risico voor in-netwerkdiensten, wat een aanzienlijk voordeel is ten opzichte van PPO’s.
POS-abonnementen bieden ook landelijke dekking, wat gunstig is voor patiënten die vaak reizen. Een nadeel is dat de aftrekbare bedragen buiten het netwerk vaak hoog zijn voor POS-abonnementen, dus patiënten die diensten buiten het netwerk gebruiken, zullen de volledige kosten van de zorg uit eigen zak betalen totdat ze het eigen risico van het plan hebben bereikt. Een patiënt die nooit gebruikmaakt van de diensten buiten het netwerk van een POS-abonnement, zou waarschijnlijk beter af zijn bij een HMO vanwege de lagere premies.
Als u niet vaak reist, bent u vanwege de lagere kosten beter af met een HMO dan met een point-of-service-abonnement.
Voordelen en nadelen van HMO’s
Het is belangrijk om de voor- en nadelen van HMO’s af te wegen voordat u een plan kiest, net als bij elke andere optie. We hebben een aantal van de meest voorkomende voor- en nadelen van het programma hieronder op een rijtje gezet.
Voordelen
Het eerste en meest voor de hand liggende voordeel van deelname aan een HMO zijn de lage kosten. U betaalt vaste premies op maand- of jaarbasis die lager zijn dan bij traditionele ziektekostenverzekeringen. Deze plannen hebben de neiging om lage of geen eigen risico’s te hebben en uw eigen bijdragen zijn over het algemeen lager dan bij andere plannen. Uw contante kosten zullen ook lager zijn voor uw recept. Facturering is meestal ook minder ingewikkeld voor mensen met een HMO.
De kans is ook zeer groot dat u met de verzekeraar zelf te maken krijgt. Dat komt omdat u een huisarts heeft waaruit u moet kiezen die verantwoordelijk is voor het beheer van uw behandeling en zorg. Deze professional zal ook namens u pleiten voor diensten. Dit omvat het doorverwijzen van speciale services voor u.
De kwaliteit van de zorg is over het algemeen hoger bij een HMO. De reden hiervoor is dat patiënten worden aangemoedigd om jaarlijkse medische onderzoeken te krijgen en vroegtijdig een behandeling te zoeken.
Nadelen
Als u voor een HMO betaalt, bent u beperkt in hoe u het plan kunt gebruiken. U moet een arts aanwijzen die verantwoordelijk is voor uw behoeften op het gebied van gezondheidszorg, inclusief uw eerstelijnszorg en verwijzingen. Deze arts moet echter deel uitmaken van het netwerk. Dit betekent dat u zelf verantwoordelijk bent voor eventuele kosten als u iemand buiten het netwerk ziet, ook als er geen gecontracteerde arts in uw omgeving is.
U heeft verwijzingen nodig voor specialisten als u wilt dat uw HMO voor eventuele bezoeken betaalt. Dus als u een reumatoloog of een dermatoloog moet bezoeken, moet uw huisarts een verwijzing maken voordat u deze kunt zien, zodat het plan uw bezoek kan betalen. Zo niet, dan bent u verantwoordelijk voor de volledige kosten.
Er zijn zeer specifieke voorwaarden waaraan u moet voldoen voor bepaalde medische claims, zoals noodgevallen. Er zijn bijvoorbeeld meestal zeer strikte definities van wat een noodsituatie is. Als uw toestand dat niet doet, betaalt het HMO-plan niet.
Voordelen
-
Lagere out-of-pocket kosten, inclusief lagere premies, lage of geen eigen risico’s en lage eigen bijdragen.
-
Uw huisarts zal uw behandeling leiden en namens u pleiten.
-
Hogere kwaliteit van zorg.
Nadelen
-
Medische professionals moeten deel uitmaken van het netwerk van het plan.
-
U kunt niet naar een specialist zonder verwijzing van uw huisarts.
-
Noodsituaties moeten aan bepaalde voorwaarden voldoen voordat het plan loont.
HMO Veelgestelde vragen
Wat is HMO-verzekering?
De HMO- of zorgverzekeringsorganisatie biedt gedekte personen een ziektekostenverzekering in ruil voor maandelijkse of jaarlijkse vergoedingen. Mensen betalen lagere premies dan mensen met andere vormen van ziektekostenverzekering wanneer ze artsen en andere zorgverleners bezoeken die deel uitmaken van het HMO-netwerk.
Wat zijn HMO-voorbeelden?
Bijna elke grote verzekeringsmaatschappij biedt een HMO-plan aan. Zo bieden Cigna en Humana hun eigen versies van HMO aan. Aetna biedt individuen ook twee opties, waaronder de Aetna HMO en het Aetna Health Network Only-plan.
Wat is het verschil tussen een HMO en een ziektekostenverzekering?
De dekking onder een HMO is over het algemeen vrij restrictief en brengt lagere kosten met zich mee voor verzekerden. Traditionele ziektekostenverzekeringen rekenen daarentegen hogere premies, hogere eigen risico’s en hogere eigen bijdragen. Maar ziektekostenverzekeringsplannen zijn veel flexibeler. Mensen met een ziektekostenverzekering hoeven geen huisarts te hebben om de behandeling te schetsen. De ziektekostenverzekering betaalt ook een deel van de kosten voor providers die geen netwerk hebben.
Wat zijn de voordelen van een HMO?
De belangrijkste voordelen zijn kosten en kwaliteit van de zorg. Mensen die HMO-plannen kopen, profiteren van lagere premies dan traditionele vormen van ziektekostenverzekering. Hierdoor kunnen verzekerden een hogere kwaliteit van zorg krijgen van met de organisatie gecontracteerde aanbieders. HMO’s hebben doorgaans een laag of geen eigen risico en rekenen alleen relatief lage eigen bijdragen. HMO-deelnemers hebben ook geen verwijzingen nodig om speciale diensten zoals mammogrammen te krijgen.
Waarom hebben zorginstellingen een slechte reputatie?
Er zijn een aantal beperkingen voor degenen die onder HMO’s vallen, en daarom hebben deze plannen zo’n slechte reputatie. HMO’s staan bijvoorbeeld alleen verzekerden toe om individuen in hun eigen netwerk te zien, wat betekent dat ze verantwoordelijk zijn voor het volledige bedrag van een bezoek aan een arts of specialist buiten deze groep. Het plan kan ook vereisen dat individuen in een bepaald gebied wonen. Dit betekent dat iemand die medische hulp ontvangt uit het HMO-netwerk, dit zelf moet betalen. De plannen vereisen ook dat individuen een primaire arts kiezen die bepaalt welke behandeling patiënten nodig hebben.
Het komt neer op
Een ziektekostenverzekering is voor ieder individu een belangrijke overweging. Het kiezen van het juiste plan hangt af van uw persoonlijke situatie, inclusief uw gezondheid, financiën en kwaliteit van leven. U kunt kiezen uit traditionele ziektekostenverzekeringen, zoals de voorkeursleverancier, of de HMO, ook wel bekend als de zorgorganisatie. De HMO biedt verzekerden lagere contante kosten, maar strengere voorwaarden, inclusief de arts die u bezoekt. Zorg ervoor dat u de voor- en nadelen van het plan afwegen, ongeacht wat u kiest.