Maximaal uit eigen zak

Wat is een eigen maximum?

Het maximale eigen risico is het hoogste bedrag dat een verzekeringnemer van de ziektekostenverzekering elk jaar betaalt voor gedekte zorgkosten. Het wordt ook wel de out-of-pocket-limiet genoemd. Deze limieten helpen polishouders het risico te beheersen door hun aandeel in de zorgkosten te beperken. Het helpt verzekeraars ook om risico’s te beheersen door polishouders verantwoordelijk te maken voor een deel van hun zorgkosten.

Nadat de verzekeringnemer het eigen risico heeft gehaald, betaalt de zorgverzekeraar 100% van de toegestane zorgkosten. Dit helpt het individu grote financiële problemen te vermijden die samenhangen met hoge zorgkosten in jaren waarin ze veel behandeling nodig hebben.

Out-of-pocket maximum verklaard

Gezondheid verzekeringspremies tellen niet mee voor het maximale out-of-pocket. Evenmin brengen de factureringskosten in evenwicht voor services die u ontvangt van providers buiten het netwerk.

Ook gaan kosten die niet als gedekte uitgaven worden beschouwd, niet naar het contante maximum. Als de verzekerde bijvoorbeeld $ 2.000 betaalt voor een electieve operatie die niet wordt gedekt, telt dat bedrag niet mee voor het maximum. Dat betekent dat een verzekeringnemer in een bepaald jaar meer zou kunnen betalen dan de contante limiet.

Toch tellen eigen risico’s, eigen bijdragen en co-assurantie allemaal mee voor het contante maximum onder de Affordable Care Act. Voor 2020 zijn de contante maxima $ 8.150 voor individuen en $ 16.300 voor gezinnen. Deze limieten zullen in 2021 respectievelijk $ 8.550 en $ 17.100 stijgen.

Health Insurance Marketplace bronzen en zilveren gezondheidsplannen hebben lagere maandelijkse premies en hogere out-of-pocket limieten. De goud- en platinaplannen, die hogere maandelijkse premies hebben, hebben doorgaans lagere out-of-pocket-limieten.

Personen en gezinnen met een lager inkomen kunnen echter in aanmerking komen voor verlaagde contante maxima door middel vankortingen op kostendeling. Om in aanmerking te komen, moet u voldoen aan de inkomenseisen en u inschrijven voor een Health Insurance Marketplace-plan in de categorie zilver.

Eigen maximum vs. eigen risico

Een eigen maximum verschilt van het eigen risico van het plan. Bedragen die u betaalt voor gedekte diensten, gaan eerst naar uw eigen risico. Dat is het bedrag dat u moet betalen voordat uw verzekering ingaat.

Zodra u aan het eigen risico voldoet, bent u mogelijk verantwoordelijk voor een percentage van de gedekte kosten ( co-assurantie genaamd ). Met deze betalingen kunt u uw eigen maximum halen. Zodra u dat bedrag bereikt, betaalt het verzekeringsplan 100% van de gedekte kosten.

Hoe out-of-pocket-limieten werken

Hier is een voorbeeld van hoe eigen maxima werken. Stel dat uw eigen maximum $ 6.000 is, uw eigen risico is $ 4.500 en uw co-assurantie is 40%.

Als u een operatie heeft gedekt die $ 10.000 kost, betaalt u eerst uw eigen risico van $ 4.500, waarna u een rekening van $ 5.500 overhoudt. Omdat uw co-assurantie 40% is, zou u nog eens $ 2.200 verschuldigd zijn en zou de verzekeringsmaatschappij de resterende $ 3.300 dekken – tenminste als u geen eigen maximum had.

Uw jaarlijkse uitgaven zijn echter beperkt tot $ 6.000. Je hebt al $ 4.500 betaald, dus je betaalt slechts $ 1.500 van het saldo van $ 5.500. De verzekeringsmaatschappij haalt de resterende $ 4.000 op. Uw totale kosten voor de operatie zijn $ 6.000, en vervolgbezoeken aan uw in-netwerk arts worden betaald door uw verzekering, aangezien u uw eigen maximum voor het jaar hebt bereikt.