Copay versus eigen risico: wat is het verschil?
Copays en eigen risico’s zijn kenmerken van ziektekostenverzekeringsplannen. Het gaat om een uitkering van de verzekerde, maar de hoogte en frequentie verschillen.
Belangrijkste leerpunten
- Copays en eigen risico’s zijn beide kenmerken van de meeste verzekeringsplannen.
- Een eigen risico is een bedrag dat moet worden betaald voor gedekte gezondheidszorg voordat de verzekering begint met betalen.
- Copays worden meestal in rekening gebracht nadat al aan een eigen risico is voldaan. In sommige gevallen worden copays echter onmiddellijk toegepast.
Wat zijn Copays?
Een copay, een afkorting van copayment, is een vast bedrag dat een begunstigde uit de gezondheidszorg betaalt voor gedekte medische diensten. Het resterende saldo wordt gedekt door de verzekeringsmaatschappij van de persoon.
Copays variëren doorgaans voor verschillende diensten binnen dezelfde plannen, vooral wanneer het diensten betreft die als essentieel of routinematig worden beschouwd en andere die als minder routinematig worden beschouwd of in het domein van een specialist.
Copays voor standaard doktersbezoeken zijn doorgaans lager dan die voor specialisten. Merk op dat copays voor bezoeken aan spoedeisende hulp meestal het hoogst zijn.
Wat zijn eigen risico’s?
Een eigen risico is een vast bedrag dat een patiënt elk jaar moet betalen voordat de ziektekostenverzekering de kosten begint te dekken.
Nadat ze aan een eigen risico hebben voldaan, betalen begunstigden doorgaans co-assurantie – een bepaald percentage van de kosten – voor alle diensten die onder het plan vallen. Ze blijven de co-assurantie betalen totdat ze hun eigen maximum voor het jaar hebben bereikt.
Sommige plannen hebben een afzonderlijk eigen risico voor geneesmiddelen op recept of andere diensten. Bij gezinsplannen is er vaak een individueel eigen risico en een voor het hele gezin.
Preventieve diensten
In de meeste gevallen worden preventieve diensten voor 100% gedekt – wat betekent dat de patiënt niets verschuldigd is voor de afspraak. Plannen die worden aangeboden via de Patient Protection and Affordable Care Act betalen volledig voor routinecontroles en andere screenings die als preventief worden beschouwd, zoalsmammogrammen en colonoscopieën voor mensen ouder dan een bepaalde leeftijd.1
Voorbeeld uit het echte leven
Stel dat een patiënt een ziektekostenverzekering heeft met een copay van $ 30 om een huisarts te bezoeken, een copay van $ 50 om een specialist te zien en een copay van $ 10 voor generieke geneesmiddelen.
De patiënt betaalt deze vaste bedragen voor die diensten, ongeacht wat de diensten werkelijk kosten. De verzekeringsmaatschappij betaalt het resterende saldo (het “gedekte bedrag”). Daarom, als een bezoek aan de endocrinoloog van de patiënt (een specialist) $ 250 kost, betaalt de patiënt $ 50, en de verzekeringsmaatschappij betaalt $ 200.
Stel nu dat dezelfde patiënt een jaarlijks eigen risico van $ 2.000 heeft voordat de verzekering begint te betalen, en daarna 20% co-assurantie.
In maart verstuikt hij zijn enkel tijdens het basketballen en de behandeling kost $ 300. Hij betaalt de volledige kosten omdat hij zijn eigen risico nog moet betalen. In mei heeft hij rugklachten, die $ 500 kosten om te behandelen. Nogmaals, hij betaalt de volledige kosten.
In augustus breekt hij zijn arm door touch football te spelen, en de rekening voor zijn ziekenhuisbezoek bedraagt $ 3.500. Op deze rekening betaalt de patiënt $ 1.200, het resterende bedrag van zijn eigen risico. Als hij eenmaal aan het eigen risico voldoet, betaalt hij ook 20% (zijn co-assurantiebedrag). In dit geval zou dat $ 300 extra zijn (20% van $ 1.500 – het verschil tussen het eigen risico en het ziekenhuisbezoek).
Het komt neer op
Copays en eigen risico’s zijn twee delen van de vergelijking van de ziektekostenverzekering. Over het algemeen hebben plannen die lagere maandelijkse premies in rekening brengen, hogere eigen bijdragen en hogere eigen risico’s. Plannen die hogere maandelijkse premies in rekening brengen, hebben lagere eigen bijdragen en lagere eigen risico’s.
Overweeg bij het kiezen van een plan of u verwacht veel medische rekeningen te hebben. Als dat het geval is, kan het financieel zinvol zijn om een duurder plan te kopen met lagere copays en een lager eigen risico. En houd natuurlijk ook de maximale out-of-pocket-limieten in de gaten.