Apotheek Benefit Management Industry
Wat is de Pharmacy Benefit Management (PBM) -industrie?
Pharmacy Benefit Management (PMB) -bedrijven fungeren als tussenpersoon tussen verzekeringsmaatschappijen, apotheken en fabrikanten, waardoor verzekeraars en verzekeringsmaatschappijen lagere medicijnkosten krijgen. PBM’s doen dit door te onderhandelen met apotheken en medicijnfabrikanten om kortingen op medicijnprijzen te krijgen, en deze kortingen vervolgens door te geven aan verzekeringsmaatschappijen, de medicijnen lichtjes te verhogen of delen van kortingen vast te houden om winst veilig te stellen.
Belangrijkste leerpunten
- Beheerders van apotheekvergoedingen onderhandelen met medicijnfabrikanten om een korting te krijgen en vervolgens de kostenbesparingen door te berekenen aan verzekeraars.
- Deze bedrijven verdienen geld door de medicijnen op te laden of een deel van de kortingen te behouden.
- De belangrijkste spelers in de branche zijn onder meer Express Scripts, CVS Health en OptumRx van UnitedHealth Group.
- De grootste kritiek op PMB’s is het gebrek aan transparantie in hun bedrijfsmodellen.
Hoe de branche voor het beheer van apotheekuitkeringen werkt
Pharmacy Benefit Management (PBM) -bedrijven brengen samen elk jaar meer dan $ 350 miljard aan inkomsten binnen. Omdat de medicijnkosten in de loop der jaren explosief zijn gestegen, vertrouwen verzekeringsmaatschappijen meer op PBM’s om de kosten te beheersen.
Verzekeringsmaatschappijen vertrouwen op PBM’s om de kosten te beheersen, en PBM’s gebruiken deze steun om te onderhandelen met medicijnfabrikanten door kortingen op medicijnen te eisen in ruil voor het aanbieden van de medicijnen van de fabrikant aan miljoenen klanten. Bovendien onderhandelen PBM’s over contracten met apotheken om netwerken van apotheken voor de distributie van geneesmiddelen te creëren.
Bron: The Wall Street Journal
Hoe PBM’s geld verdienen
PBM’s exploiteren verschillende inkomstenstromen. Ze brengen servicekosten in rekening voor het onderhandelen met apotheken, verzekeringsmaatschappijen en geneesmiddelenfabrikanten, en voor het verwerken van recepten en het exploiteren van postorderapotheken. Contracten met de grootste verzekeringsmaatschappijen kunnen de vooruitzichten van een PBM snel veranderen, waardoor deze een enorme macht krijgt bij het onderhandelen met geneesmiddelenfabrikanten en apotheken. Het ondertekenen van een nieuw contract resulteert dus meestal in een tweecijferige boost van de aandelenkoers, dus het is geen verrassing dat de concurrentie hevig is, waarbij PBM’s werken aan een optimale positionering voor contractonderhandelingen met verzekeringsmaatschappijen.
Dergelijke concurrentie heeft geleid tot een groot aantal M & A deals in deze ruimte. Door consolidatie kunnen PBM’s in omvang toenemen en daarmee hun onderhandelingspositie. Schaalvoordelen verklaren het belang van consolidatie en waarom het grootste deel van het marktaandeel momenteel wordt ingenomen door slechts een paar grote spelers, namelijk Express Scripts, CVS Health en OptumRx van UnitedHealth Group.
Naast fusies en overnames tussen PBM’s, is er ook sprake van consolidatie tussen apotheken en PBM’s vanwege de inherente synergieën tussen beide. Rite Aid kocht EnvisionRX in 2015 over, en CVS Caremark heeft lange tijd directe toegang gehad tot het netwerk van CVS-apotheken.
Kritiek op Pharmacy Benefit Managers (PBM’s)
Zoals de pure aard van het bedrijf waarschijnlijk impliceert, zijn PBM’s veelvoorkomende doelwitten van rechtszaken en controle door de overheid. Als onderhandelaars van derden zijn veel van hun zakelijke praktijken ondoorzichtig, dus PBM’s hebben niet altijd kortingen, kortingen, gespecificeerde factuuroverzichten of het percentage van besparingen dat aan verzekeraars is doorgegeven, bekendgemaakt.
Staatswetgevers hebben aangedrongen op meer transparantie en openbaarmakingsbepalingen om deze bedrijven beter te reguleren. Bovendien is er druk uitgeoefend om fiduciaire verplichtingen op te leggen aan PBM’s, waardoor zij zouden moeten handelen in het beste belang van verzekeraars en verzekeringsplannen, vergelijkbaar met de wettelijke verplichting van financiële adviseurs om te handelen in het beste belang van hun klanten. Dit alles dient om mogelijke regulering van de PBM-industrie aan te geven die de toekomstige winstgevendheid zou kunnen beïnvloeden.