Ziektekostenverzekering: betalen voor reeds bestaande aandoeningen
De woorden “reeds bestaande aandoening” en “experimentele procedure” zijn vaak slecht nieuws voor patiënten in de Verenigde Staten. Omdat zorgverzekeraars in veel gevallen vaak niet verplicht zijn de bijbehorende kosten te dekken.
Dit artikel helpt bij het uitleggen van de terminologie om u te helpen de uitdagingen te vermijden die kunnen ontstaan wanneer uw medische behoeften niet worden gedekt door uw ziektekostenverzekering.
Bestaande conditie definiëren
Een reeds bestaande aandoening is een medische ziekte, verwonding of andere aandoening die bestond vóór de datum waarop de patiënt zich bij een zorgverzekeraar aanmeldde. De meeste verzekeringsmaatschappijen gebruiken een van de twee definities om dergelijke voorwaarden te identificeren.
Volgens de “objectieve standaard” -definitie is een reeds bestaande aandoening alles waarvoor de patiënt al medisch advies of een medische behandeling heeft gekregen voordat hij zich inschrijft voor een nieuw ziektekostenverzekeringsplan.
Onder de bredere definitie van “voorzichtige persoon” is een reeds bestaande aandoening alles waarvoor symptomen aanwezig waren en een voorzichtige persoon zou hebben gezocht naar behandeling. Reeds bestaande aandoeningen kunnen ernstige ziekten omvatten, zoals kanker; minder ernstige aandoeningen, zoals een gebroken been; en zelfs medicijnen op recept.
Met name zwangerschap is een reeds bestaande aandoening die wordt gedekt ongeacht eerdere behandeling.
Hoewel de definities vrij gemakkelijk te begrijpen zijn als u weet welke van toepassing zijn op uw omstandigheden, wordt het ingewikkelder als u rekening houdt met de aanvullende regels met betrekking tot dekking. Navigeren door de bureaucratie begint met een goed begrip van de Health Insurance Portability And Accountability Act (HIPAA), die beperkte bescherming biedt aan consumenten die zijn ingeschreven bij collectieve ziektekostenverzekeringen met betrekking tot de dekking van de gezondheidszorg en reeds bestaande aandoeningen.
Belangrijkste leerpunten
- “Reeds bestaande aandoeningen” en “experimentele procedures” worden meestal niet gedekt door zorgverzekeraars, hoewel er uitzonderingen zijn.
- Een reeds bestaande aandoening verwijst naar een fysieke of mentale aandoening die wordt veroorzaakt door een medische ziekte of letsel die bestond voordat een persoon zich aanmeldde bij een zorgverzekeraar.
- Objectieve standaard en prudent person zijn twee definities die door verzekeringsmaatschappijen worden gebruikt om reeds bestaande voorwaarden te definiëren.
Drie voorbeelden van verzekeringen en reeds bestaande voorwaarden
Van baan veranderen
De eerste betreft het wisselen van baan. Als u gedekt was door de ziektekostenverzekering van uw vorige werkgever en een baan bij een nieuwe werkgever aanneemt, kan de ziektekostenverzekering van uw nieuwe werkgever een “terugblik” -periode van zes maanden opleggen. Gedurende die tijd moet u een ” verdienstelijke dekking ” hebben gehad zonder pauzes van meer dan 63 dagen om onmiddellijke behandeling te krijgen voor een reeds bestaande aandoening. Een verdienstelijke dekking omvat collectieve ziektekostenverzekering, particuliere ziektekostenverzekering en COBRA dekking; het kan ook Medicare of Medicaid bevatten.
Berekeningen van verdienstelijke dekking worden gebruikt om te bepalen of onmiddellijke behandeling van reeds bestaande aandoeningen beschikbaar zal zijn en hoe lang patiënten moeten wachten als ze niet onmiddellijk in aanmerking komen. Als u bijvoorbeeld 15 maanden voor uw vorige werkgever werkte en doorlopende ziektekostenverzekering had en vervolgens onmiddellijk naar de nieuwe werkgever verhuisde, krijgt u krediet voor 15 maanden eerdere dekking. Alle reeds bestaande aandoeningen komen in aanmerking voor onmiddellijke behandeling.
Als u daarentegen 15 maanden voor de vorige werkgever werkte, 11 maanden ziektekostenverzekering had en vervolgens de dekking drie maanden stopte voordat u deze voor een maand hervatte, zou alleen de laatste maand van de dekking verdienstelijk zijn, omdat de pauze- in dekking was langer dan 63 dagen. In dit scenario kan de ziektekostenverzekering van de nieuwe werkgever de behandeling van reeds bestaande aandoeningen gedurende een periode van 11 maanden weigeren.
Sommige werkgevers maken het probleem nog ingewikkelder door de dekking van de gezondheidszorg op te splitsen in vijf aanvullende categorieën: geestelijke gezondheid, middelenmisbruik, geneesmiddelen op recept, tandheelkundige zorg en gezichtsvermogen. Voor elke zorgcategorie geldt dan de terugblikperiode van zes maanden. Als u de afgelopen 12 maanden geen ziektekostenverzekering heeft gehad, kan de zorgverzekering van uw nieuwe werkgever de behandeling van reeds bestaande aandoeningen tot maximaal een jaar weigeren. Als u zich niet aanmeldt voor het nieuwe plan zodra u daarvoor in aanmerking komt, kan te late inschrijving de vertraging in de dekking verlengen tot 18 maanden.
Particuliere zorgverzekering aanschaffen
In het tweede scenario, als u een door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering had en een particuliere ziektekostenverzekering wilde of moest aanschaffen (omdat uw COBRA bijvoorbeeld op was), garandeert HIPAA dat de nieuwe verzekeraar reeds bestaande aandoeningen dekt, op voorwaarde dat u doorlopende gezondheidszorg heeft gehad. dekking zonder pauzes langer dan 63 dagen gedurende de afgelopen 18 maanden. (Lees voor meer informatie over privéverzekeringen Particuliere ziektekostenverzekering kopen.)
Overstappen van verzekeringsaanbieder
In het derde scenario, als u een verzekeringsplan had dat u alleen had gekocht en dat niet is aangesloten bij uw werkgever, kan het zijn dat u problemen ondervindt bij het vinden van dekking voor een reeds bestaande behandeling als u van verzekeringsmaatschappij wilt wisselen. Een particuliere verzekering kan mogelijk uw medische dossiers inzien en weigeren u te dekken, zelfs als de aandoening die u had al vele jaren geleden werd behandeld.
Houd er rekening mee dat verzekeraars winst maken als hun klanten niet ziek worden, dus het aannemen van een risicovolle klant is niet in hun beste financiële belangen. Met dit in gedachten, als u momenteel wordt behandeld voor een medische aandoening of in het verleden een ernstige aandoening heeft gehad, kan het vinden van een nieuwe verzekeraar een echte uitdaging zijn.
Experimentele procedures en verzekeringsdekking
Terwijl het krijgen van de gezondheid verzekering als je kan een reeds bestaande aandoening een moeilijke uitdaging, het krijgen van de verzekeringsmaatschappij te betalen voor een experimentele behandeling kan soms onmogelijk zijn. Experimentele procedures worden gecategoriseerd door een breed scala aan definities.
“Niet algemeen aanvaard door de medische gemeenschap” is bijvoorbeeld een veelgebruikte uitdrukking die wordt gebruikt in relatie tot experimentele procedures. Deze onderzoeksbehandelingen maken vaak deel uit van de inspanningen om een behandeling en genezing te ontwikkelen voor ernstige ziekten, zoals kanker. Maar ze zijn vaak ook vrij duur, dus verzekeraars hebben een financiële prikkel om dekking te weigeren. Verschillende stamcelbehandelingen zijn een voorbeeld van het type procedure dat in deze categorie kan vallen.
Lees uw polisinformatie om erachter te komen welke procedures uw zorgverlener als experimenteel heeft aangemerkt. Als u de details niet kunt vinden in de materialen die u heeft, neem dan contact op met uw provider en vraag om een schriftelijk overzicht van de dekkingspolissen.
Als u een behandeling zoekt voor een procedure die als experimenteel is aangemerkt en daarom wordt geweigerd door uw verzekeringsmaatschappij, kunt u tegen de beslissing in beroep gaan. Als u het beroep verliest, kunt u de zaak voor de rechter brengen, hoewel het rechtssysteem vaak heel langzaam vooruitgaat, wat nadelig kan zijn voor iemand die ernstig ziek is.
Het komt neer op
Om de complicaties die gepaard gaan met een reeds bestaande aandoening te voorkomen, dient u alle nodige stappen te ondernemen om de dekking van de gezondheidszorg te behouden. Wanneer u van baan verandert, meld u dan onmiddellijk aan voor een nieuwe dekking (of zodra uw bedrijf het toelaat) om een onderbreking van meer dan 63 dagen te voorkomen.
Als u uw baan verliest, meld u dan aan voor COBRA om uw voordelen voort te zetten. Als uw COBRA-dekking eindigt voordat u een nieuwe werkgever heeft gevonden, moet u een particuliere ziektekostenverzekering aanschaffen. Als al het andere niet lukt, neem dan contact op met uw staatsverzekeringscommissaris voor meer informatie over het verzekeringsprogramma voor risicopool van de staat.
Zie Inleiding tot verzekering: ziektekostenverzekering en vind een veilige en betaalbare ziektekostenverzekering na het werk voor meer informatie.