Preferred Provider Organization (PPO)
Wat is een Preferred Provider Organization (PPO)?
Een Preferred Provider Organization (PPO) is een regeling voor medische zorg waarbij medische professionals en faciliteiten tegen gereduceerde tarieven diensten verlenen aan geabonneerde cliënten. PPO medische en zorgaanbieders worden voorkeursaanbieders genoemd.
Belangrijkste leerpunten
- PPO medische en zorgaanbieders worden voorkeursaanbieders genoemd.
- Kiezen tussen een PPO en een HMO houdt over het algemeen een afweging in van iemands verlangen naar betere toegankelijkheid van artsen en diensten tegen de kosten van het plan.
- PPO-plannen zijn uitgebreider in hun dekking en bieden een breder scala aan providers dan HMO-plannen, maar brengen hogere kosten met zich mee.
Hoe een Preferred Provider Organization (PPO) werkt
De meeste ziektekostenverzekeringsplannen worden verzorgd via een voorkeursleverancier (PPO) of een gezondheidsonderhoudsorganisatie (HMO). Een PPO is een managed care-organisatie die bestaat uit medische professionals en faciliteiten zoals huisartsen en specialisten, ziekenhuizen en andere professionele zorgverleners. Deze professionals sluiten een contract met de verzekeringsaanbieder om de diensten van de onderschreven deelnemers te verlenen tegen een overeengekomen verlaagd tarief. In ruil voor verlaagde tarieven betalen verzekeraars de PPO een vergoeding om toegang te krijgen tot het netwerk van providers.
Aanbieders en verzekeraars onderhandelen over vergoedingen en schema’s voor diensten. PPO-deelnemers zijn vrij om de diensten van elke provider binnen hun netwerk te gebruiken. Zorg buiten het netwerk is beschikbaar, maar kost meer voor de verzekerde. Voor claims buiten het netwerk wordt een redelijk en gebruikelijk vergoedingsschema gebruikt. Als deze claims de redelijke en gebruikelijke vergoedingen voor verleende diensten overschrijden, is de dekking mogelijk niet van toepassing of, meestal, is het extra bedrag de verantwoordelijkheid van de patiënt. PPO-abonnees betalen meestal een co-betaling per provider bezoek, of zij moet voldoen aan een eigen risico voor de verzekering dekt of de claim betaalt.
PPO-plannen hebben de neiging om hogere premies in rekening te brengen omdat ze duurder zijn om te beheren en te beheren. Ze bieden echter meer flexibiliteit in vergelijking met alternatieve plannen. PPO-netwerken zijn groot, met providers in veel steden en staten. De flexibiliteit bij het kiezen van een aanbieder of het benaderen van een aanbieder in urgente situaties biedt waarde voor deelnemers.
PPO versus HMO
In tegenstelling tot PPO’s, vereisen HMO-plannen dat deelnemers gezondheidsdiensten ontvangen van een toegewezen aanbieder – een huisarts die de zorg van de verzekerde coördineert. Beide programma’s bieden de verzekerde de mogelijkheid om specialistische zorg te zoeken. Volgens een HMO-plan moet de aangewezen huisarts echter een verwijzing naar een specialist verstrekken.
PPO-plannen rekenen hogere premies dan HMO’s voor het gemak, de toegankelijkheid en de vrijheid die PPO’s bieden, zoals een ruimere keuze aan ziekenhuizen en artsen. Plannen met de laagste / minste contante uitgaven, zoals die met een laag eigen risico en lage eigen bijdragen, hebben hogere premies. De verhoogde premiekosten zijn te wijten aan het feit dat de verzekeraar meer van de bijbehorende kosten op zich neemt. Omgekeerd vertalen alternatieven met een lagere premie zich in hogere out-of-pocket kosten voor de verzekerde en lagere kosten voor de verzekeraar.
Sommige deelnemers geven de voorkeur aan HMO-plannen vanwege hun betaalbaarheid, hoewel diensten en vrijheden die doorgaans worden geassocieerd met PPO-plannen vaak beperkt zijn.
PPO-plannen zijn ook uitgebreider wat betreft dekking, inclusief veel diensten die andere managed care-programma’s mogelijk uitsluiten of waarvoor ze een extra premie in rekening zouden brengen.
Historisch gezien hadden PPO-plannen de voorkeur onder werkgeversgroepdeelnemers. Tegenwoordig willen deelnemers echter meer opties voor beheerde gezondheidszorg. Daarom bieden veel groepen ook HMO-plannen aan. Omdat HMO-premies minder duur zijn, geven sommige deelnemers de voorkeur aan HMO-plannen vanwege hun betaalbaarheid, hoewel diensten en vrijheden die doorgaans worden geassocieerd met PPO-plannen vaak beperkt zijn.